NJ 26.VII.-DEUTSCHES AERZTEBLATT- AMERIČKA HITNA SLUŽBA U KOLAPSU?

NJEMAČKA DEUTSCHES ?RZTEBLATT br. 30, 26. VII. 2002. Hitnoj službi prijeti kolaps "10. rujna 2001. tjednik U.S. News & World Report donio je naslov: 'Crisis in the ER'. Dan kasnije uslijedio je teroristički napad na World Trade Center u New Yorku. Od tada tema 'Kriza u hitnoj službi' gotovo više ne izaziva javno zanimanje. ER ili Emergency Room u američkim je bolnicama središnje mjesto dolaska za sve pacijente, bez obzira na bolest ili njihovu sposobnost plaćanja troškova liječenja. Tradicionalno su ER bile 'hitne službe' u kojima su pacijente, odijeljene jedne od drugih zastorima, intervjuirali, postavljali im dijagnoze i liječili ih. Nedostatak prostora još je i danas problem. Emergency Room mnogima je poznat iz istoimene televizijske serije. No 60-ih godina tamo su pretežno radili liječnički asistenti i liječnici bez posebne kvalifikacije. Najmlađi i najneiskusniji liječnici često su noću bili sami s najtežim bolesnicima - bez starije službe. ER su često bile okupljališta inozemnih liječnika, profesionalno nezadovoljnih ili kolega koji su imali problem s alkoholom ili drogom. Ako se u manjim bolnicama nisu našli dragovoljci, posao je prisilno podijeljen određenim zaposlenicima, bez obzira na njihovu stručnu disciplinu. Iz toga su proizišli znatni problemi. Pogrješne su dijagnoze vodile do toga da su pacijenti prerano otpuštani iz ER-a i zbog toga imali štete ili su čak umirali. Budući da u SAD-u za razliku od Njemačke, pacijenti ili njihovi srodnici daleko češće pokreću pravne postupke protiv liječnika, bolnice su bile suočene s velikim odštetnim zahtjevima. Pritisak od strane pacijenata, sudova, tijela koja izdaju liječničke dozvole i potrošačkih lobbyja, bio je jedan od razloga za stvaranje nove stručne discipline. Kao samostalan predmet, klinička hitna medicina (Emergency Medicine) etablirala se 1979. kad ju je American Board of Medicine (ABEM, www.abem.org) priznao kao 23. samostalan smjer, unatoč velikom otporu drugih liječničkih stručnih organizacija. Board vodi stručne liječničke ispite i izdaje stručne liječničke certifikate. American College of Emergency Phisicians (ACEP, www.acep.org) utemeljen još 1968. od strane male skupine osmero liječnika, danas zastupa više od 20 tisuća liječnika hitne medicine. Organizacija, izobrazba i oprema u Emergency Departments (EDs) od tada su se presudno poboljšali. U međuvremenu su opskrbljeni tehnikom, umreženim računalnim sustavima i kadrovima. Ipak sada i sami slove kao hitni slučaj. Stanje je često obilježeno dugim vremenom čekanja, prepunim čekaonicama i odbijanjima, odnosno preusmjeravanjima bolesničkih prijevoza iz vodeće službe za spašavanje. Stručnjaci se boje kolapsa hitne službe. Bivši predsjednik ACEP-a dr. Robert Schafermeyer još je prije dvije godine u otvorenom pismu napisao da prepunjenost ER-a i preusmjeravanje bolesničkih prijevoza krije opasnosti za pacijente i 'predstavlja nacionalnu zdravstvenu krizu'. Schafermeyer je za loše stanje okrivio ponajprije ukidanje bolničkih kreveta, nedostatak medicinskih sestara i stručnih liječnika spremnih na poziv. Daljnji problem koji u špicama blokira visoko tehnizirane ED, su nedostatni bolesnički kreveti u vlastitoj bolnici. Često se pacijente, koji čekaju krevet na odjelu, gomila sve do hodnika. Za to nezgodno stanje suodgovorna su određena svojstva američkog zdravstva. Tamo ne postoji ni solidarno organizirano osiguranje niti obvezatno zdravstveno osiguranje za sve građane. Svatko sam odlučuje hoće li se osigurati. To bi se moglo pojasniti povijesnim shvaćanjem Amerikanaca o slobodi i samoodređenju. Ipak to ima za posljedicu da veliki krug osoba u SAD-u nije zdravstveno siguran. Od 270 milijuna stanovnika, 1999. više od 42 milijuna (15,5 posto) nije bilo osigurano. Istodobno su Health Maintenance Organizations svojim osiguranicima nametnule znatna ograničenja posjeta liječnicima, kako bi ograničile troškove. Često je teško do nemoguće unutar mreže osiguranja dobiti liječnički termin u kratkom roku. Nije pretjerano pacijente obilježiti kao loše osigurane ako sljedeći liječnikov termin za malo dijete s upalom srednjega uha, koje plače i ima veliku vrućinu, bude tek za tri tjedna. Nacionalni podatci ili statistike koji bi pokazali koliko osiguranika ima problema s pravodobnom i stručnom medicinskom skrbi, nisu na raspolaganju. Liječnički poziv u SAD-u je za razliku od Njemačke, komercijalno usmjeren, već iz razloga što se studij medicine mora skupo plaćati. Mladi liječnik u pravilu poslije svršetka studija i daljnjeg stručnog usavršavanja, ima dolarske dugove od sedam znamenaka. Liječničke ordinacije i privatne bolnice nisu obvezni liječiti pacijente koji su nedovoljno osigurani ili uopće nisu. U hitnom slučaju takve se bolesnike odmah upućuje u bolnicu ili najbliži Emergency Department. ED su obvezne pregledati svakog pacijenta - bez obzira na financijski ili osigurani status - da bi uklonili neposrednu opasnost po život. Zakonski je utvrđeno u Emergency Medical Treatment and Active Labor Actu iz 1986., koji vrijedi u cijeloj državi, da niti jedan ED ne smije odbiti hitnog pacijenta ili trudnicu s trudovima. Iako zdrav ljudski razum i liječnički profesionalni etos zabranjuju odbiti pacijenta u hitnom slučaju zbog financijskih razloga ili ga uputiti dalje, to se prije prihvaćanja tog zakona često događalo. Aspekt tako zvanog financial transfers pacijenata mogao bi postati temom i u Njemačkoj poslije uvođenja paušalnog sustava. Polazeći od bolnih iskustava u SAD-u, trebalo bi pozorno promatrati koje se bolnice poslije uvođenja DRG-a ciljano promiču za kupce (pacijente) s minimalnim medicinskim rizikom. Istodobno postoji opasnost da će zbog što veće dobiti teški bolesnici s predvidljivim složenim tijekom liječenja biti upućivani u druge bolnice (patient dumping). U američkim bolnicama je osim toga loše što su odjelni kreveti za bolesnike bez sredstava isključeni iz ED-a kako bi bili slobodni za pacijente koji bolje plaćaju. Kršenja Emergency Medical Treatment and Active Labor Acta u SAD-u se mogu kažnjavati s do 50 tisuća dolara po jednom kršenju. Ta kršenja ne pokriva obvezna profesionalna jamčevina i posljedica može biti uskraćenje liječničke dozvole (mediacl license). Bolnice ili ED ipak mogu pacijente, djelomično liječene, otpustiti kući ako je uklonjena neposredna opasnost po život ili zdravlje. Nisu obvezni primiti pacijente koji se po vlastitom izboru žele podvrgnuti zahvatima ili tretmanima, osobito ako podmirenje troškova nije osigurano. Za mnoge pacijente koji nisu zdravstveno osigurani, ED je u slučaju bolesti jedino rješenje za dobivanje medicinske pomoći. Hitni primanja u međuvremenu su postala 'America's safety net', 'sigurnosna mreža'. Pored toga i drugi čimbenici kao što su čista udobnost, pojašnjavaju velik broj pacijenata ED-a. ED su uvijek otvoreni i kad je nekom loše, i u tri u jutro služe kao mjesto prijama. Ljudi u SAD-u imaju drukčije stajalište u pogledu usluga i radnog vremena. Zakoni o radnom vremenu trgovina i zabrana rada nedjeljom u američkoj uslužnoj industriji imaju podređenu ulogu. Nesvjesno takve navike mogu utjecati na očekivanja pacijenata o tomu kako brzo i u koje vrijeme bi medicina trebala biti na raspolaganju. Mnogi koriste ED kao nadomjestak za kućnog liječnika. Pri tomu skrb kućnog liječnika, osobito strukturirano liječenje kroničnih bolesnika unutar etabliranog odnosa liječnik - pacijent, nikada nije bio cilj američkih ED-a. Treba dodati da u SAD-u gotovo i nema liječnika koji odlaze u kućne posjete. Mnogi ljudi koji nemaju odgovarajući prijevoz, zovu bolnička kola koja ih u pravilu odvoze u najbliži ED. Svi ti čimbenici doveli su američko zdravstvo na rub kolapsa. Samo su 1995. godine u bolnicama pružene usluge za 17,5 milijarda američkih dolara, koje nikada nisu plaćene. Već dugo postoji zahtjev da se uvede opća obveza zdravstvenog osiguranja za sve građane. Razmišlja se i promjenama HMO sustava osiguranja kako bi se pacijentima omogućio bolji i manje birokratski pristup medicinskoj skrbi. Cilj je da se ED opet usredotoče na svoju bitnu zadaću, skrb o pravim 'hitnim slučajevima'. Sadašnje stanje u hitnim službama i liječnici i pacijenti drže neodrživim. Još je malo razloga za nadu. Treba se bojati da će se stanje u ED još i dalje pogoršavati dok se ne pokrene reforma zdravstva."